××院（系）党委（党总支）：
××支部于××年××月××日召开党员大会，研究接收×××同志加入中国共产党事宜。
本支部共有党员××名，其中有表决权的党员××名。出席本次会议的党员××名，其中有表决权的党员××名，符合有关规定。
经无记名投票表决，结果如下：同意接收××同志为中共预备党员的××票，不同意的××票，弃权的××票。（其中××名未到会有表决权党员提交了书面表决意见。）
特此报告。
×××党支部
党支部书记签名（盖章）：×××
×年×月×日