爱心医疗互助基金申请表
申请人
姓名
性别
年龄
单位
工资
卡号
联系人
电话
交表
时间
病因
在职/
离退休
本次申请补助情况
消费票据总额
报销审核金额
曾经获
基金补
助情况
金额
自费总额
补助可控金额
可补助金额
提供的
材料及
份数
( )份
1.
2.
3.
材料
情况
说明
收件人
签字
(或亲属)签字
综合门诊部审核意见
门诊盖章
所长签字:
审核小组意见
审核小组成员签字: