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南京信息工程大学爱心医疗互助基金申请表
作者:王妍               发布时间:2015/04/16 23:41:32              浏览量:

爱心医疗互助基金申请表

申请人

姓名

性别

年龄

单位

工资

卡号

联系人

电话

交表

时间

病因

在职/

离退休

 

 

 

本次申请补助情况

 

 

 

 

消费票据总额

报销审核金额

 

曾经获

基金补

助情况

 

 

时间

金额

自费总额

补助可控金额

可补助金额

提供的

材料及

份数

(   )份

1.

 

2.

 

3.

 

材料

情况

说明

收件人

 签字

  申请人

(或亲属)签字

综合门诊部审核意见

 

 

 

                                               门诊盖章

                                               所长签字:

 

审核小组意见

 

 

审核小组成员签字: