××院党委（党总支）：
×××同志基本情况（姓名，身份证号码，性别，年级专业，入党时间等）。
延长预备期（取消预备资格）的原因。
党支部召开党员大会，研究预备党员×××同志延长预备期（取消预备资格）情况（时间、地点、表决情况等）。
特此报告。
××××××党支部
党支部书记签名（盖章）：×××
×年×月×日